电子病历软件是什么

小白QA2020-06-15 22:15:07阅读(...)

电子病历软件(EMR)是以医学专用软件,医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,它包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。

电子病历软件(Electronic Medical Record ,EMR)是以医学专用软件,医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,它包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理需求。

电子病历软件是什么

用途

一、提高甲级病历合格率

提高甲级病历合格率,一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证,另一方面需要结合各种新技术,通过可行的技术途径来整合各种资源,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段,能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率,从而提高医院提供综合竞争力。

二、为医务人员节省出大量的时间,更好的为医院和患者服务

对于医生来说,每天要接治多名患者,日常工作中 70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具,不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来,集中精力关注病人的诊疗,而且通过模板书写的病历更加完整、规范,同时,还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平,收治更多的患者,从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、提高病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板,避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题,提高病历审核合格率, 提高医院提供综合竞争力。

四、提高医疗纠纷举证能力

病历是具有法律效力的医学记录,为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证,如遇到法律纠纷时,没有书写的内容被视为没有询问、检查,那么法院将视为过失,这将对医院造成很大的被动,甚至是损失。通过符合规范的病历记录,避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题,减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误,为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益,而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定和扩大病源

电子病历系统为患者提供了长期健康记录,并且支持健康记录快速检索,为医务人员决策提供更多的历史参考资料,提高患者对医院的认可度。

六、提高病历规范化

纸质病历的内容是自由文本形式,字迹可能不清,内容可能不完整,意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考,不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出,病史书写随意性强,计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象,缺某项病历记录内容,完成病历记录不及时。《春草》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料

在医学统计、科研方面,典型病历不易筛选,检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历,而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷,为科研教学提供第一手的资料。

国家卫计委–电子病历基本规范(试行)

第一章 总则

第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章 电子病历基本要求

第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用 24 小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。

第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。

第三章 实施电子病历基本条件

第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:

(一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。

(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。

(三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障时的应急预案等。

第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:

(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。

(二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。

(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章电子病历的管理

第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。

第二十条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。

第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条对还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条 电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;

(四)患者授权委托的保险机构。

第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时,应当要求申请人按照以下要求提供材料:

(一)申请人为患者本人的,应当提供本人有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的,应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;

(六)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条 公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记,或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条 发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第五章附则

第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

第三十四条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十五条本规范由卫生部负责解释。

第三十六条本规范自 2010 年 4 月 1 日起施行。

意义和作用

我国医院已进入了数字化和信息化时代,大型的数字化医疗设备在医院中使用,各种医院管理信息系统和医疗临床信息系统正在普及。医院信息化使医院工作流程发生了改变和创新,并使医院得到了全面发展,也为电子病历的推广和应用提供了良好的现实条件。

医院病历系统既是一个面向医院管理层的信息系统,又是一个面向科室的信息系统。电子病历系统面向临床医生,满足医生日常书写病历的需求,它包括病历书写、医嘱下达、开检查、检验申请单、查询报告单、填写首页等功能。它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理,并给医生临床工作提供许多有益帮助,是一个真正意义上的临床信息系统。通过电子病历系统,可以将传统病案中的大部分内容电子化。电子病历的应用可以改变病人信息资料的交换与存储方式,优化医院服务流程;实现临床信息系统自动化,最大限度地满足临床医、护人员应用需求;实现医院行政管理的信息化和自动化,辅助院领导全面掌握医院各方面情况;为科学决策支持系统建立扩充了新的数据资源。其具体作用主要体现以下几个方面:

可以进一步强化医院病历管理的规范化,以电子化病历替代手写纸质病历,能够结束以往病历的“天书”时代,并通电子病历系统的病历质量控制系统的功能,提高病历质量,使输出的病历甲级率达到 100%。

电子病历系统建立了科学的医学知识库,为临床医生提供了智能化的诊疗常规方案建议,通过医学知识的智能表达,帮助提高医生的诊疗水平。

全结构化电子病历的运用,大幅加快了病历的录入速度,同时减少了医生的手工劳动和重复劳动,尤其是通过电子病历系统与医院 LIS 系统和 PACS 系统的整合,临床医生可以直接截取检验、检验结果报告,既缩短了检验、检查结果报告的传递时间,又提供了方便、快捷的报告阅读与导入方式,全面大幅提高医生工作效率。

实现了服务流程的进一步优化,以信息流和电子化传递方式代替了传统的纸质传递,简化患者就医流程,减少患者来回领取检查、检验结果和排队结算的时间。

智能化的即时提示,及时提示医生的日常工作,防止因为记录错误或记录不全等原因造成的医疗纠纷。

智能化的用药监测,对医生医嘱进行智能的用药,对药品用法、用量、开停时间、禁忌等智能的提示,避免医生因失误造成医疗纠纷。

建立了以数据挖掘为平台的决策支持系统,提供涵盖病历各项内容的精准统计分析,为医院强化医疗管理和开展科研活动提供了先进和有效的工具。

特点

(1) 规范病例书写,提高病例质量,实现病例标准化。

(2) 传输速度快。

(3) 共享性好。

(4) 储存容量大。

(5) 使用方便。

(6) 成本低。

(7)全结构化存储。

组成及分类

组成元素:(1)基础信息

(2)诊疗信息

分类:(1)患者的一般信息

(2)症状信息

(3)体征信息

(4)实验室检查信息

(5)诊断信息

(6)治疗信息

(7)疾病转归信息

(8)费用信息

(9)医护人员信息

数据输入方法

(1) 结构化数据的录入。

① 结构化数据输入的基本条件

病例中大量的信息可由医护人员直接进行结构化数据输入,而结构化数据输入的基本条件是结构化的系统模型、知识驱动性内容、预定义词汇表、合成表达式规则。

②结构化数据录入方法

(2) 自然语言数据的录入。(NLP)

NLP 的优点是医师在书写病例时不必改变他们习惯的记录方式,可以自由地表达各种信息。他们可以用手写文本或磁带录音。对于录音,NLP 系统可以利用语音识别系统来分析自然语言中句子,处理其中包含的医学信息,从而进行数据的录入。NLP 最基本的功能是对所用术语产生索引,这些索引可以提取含一个或多和指定术语的文本,NLP 将可以将它们联系起来处理,进行推论。

(3)生物信号和医学图像处理

随着医院引进大批数字化的仪器设备,应用 LIS、PACS 等医学信息系统,生物信号和医学图象经它们处理,已逐步实现数字化,并可通过系统的接口,把这些数字化的医学信息整合到电子病历中。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口,信息标准化是接口的关键。当两个系统使用同一个标准时,传递信息就非常简单。如两个系统使用的不是同一个标准时,接口就必须进行信息转换,由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式,或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。信息的标准化是一个渐进的过程,为了便于使用非标准信息的系统之间接口,人们开发了接口引擎,利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。

(4)电子病历的签名与更改

病历是具有法律效应的文件,病历数据具有法律证据作用。病历中医疗数据的安全性极其重要,这不仅维护了患者的利益,也维护了医疗人员的利益。每次写完电子病历都要进行签名后才能生效。如果重新打开电子病历进行更改操作,EPR 系统就会针对不同的更改人进行不同的处理,如上一级医师对病历内容进行删除或增加内容时,系统自动将删除的内容变红且在文字中间加一条横线;如果是主任医师对病历内容进行删除或增加内容时,系统自动将删除的内容变红且在文字中间加两条横线,对新加的内容变红且在文字下面加两条横线。

模板格式

(1) 纸张尺寸

(2) 页面设置

(3) 版面要求

(4) 病案纸样式

例的制作方法

简述电子病

(1) 电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点

用 Word 作为编辑器来制作病历模板,病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。

①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内,目前还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动,必须在页眉中建立一个表格,将姓名、科别、床号、病案号框在其中,留出相应的空格,医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格,以避免错行。

②表格设置要用 Word 提供的表格自动套用无格格式,这样打印出来不显示表格结构,使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除,使页眉与病历内容 之间保持适当的空间。

③页脚应包括医院名称和页码,一般应根据各个医院规定的要求进行设计。

(2)电子病例模板内容设计要点

①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格,前六项内容为一列,并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用 word 提供的表格自动套用无格格式,调整适当列宽,使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐,输入内容不会错动。

②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

注意事项

(1) 必须做好系统数据初始设定工作

(2) 严格安全管理

(3) 严密组织数据切换

(4) 保证相互之间的组织协调

(5) 加强医务人员保密安全教育

(6) 严格医嘱查对制度

(7) 电子病例模板规范

(8) 加强管理监控

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