电子病历系统是什么

小白QA2020-06-15 22:14:17阅读(...)

电子病历系统是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。

电子病历系统,是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

电子病历系统是什么

用途

一、提高病历合格率

一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证,另一方面需要结合各种新技术,通过可行的技术途径来整合各种资源,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段,能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率,从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间

对于医生来说,每天要接治多名患者,日常工作中 70%的时间用于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具,不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来,集中精力关注病人的诊疗,而且通过模板书写的病历更加完整、规范,同时,还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平,收治更多的患者,从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板,避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题,提高病历审核合格率,提高医院服务综合竞争力。

四、提高举证

病历是具有法律效力的医学记录,为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证,如遇到法律纠纷时,没有书写的内容被视为没有询问、检查,那么法院将视为过失,这将对医院造成很大的被动,甚至是损失。通过符合规范的病历记录,避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题,减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误,为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益,而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定病源

电子病历系统为患者提供了长期健康记录,并且支持健康记录快速检索,为医务人员决策提供更多的历史参考资料,提高患者对医院的认可度。

六、提高病历

纸质病历的内容是自由文本形式,字迹可能不清,内容可能不完整,意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考,不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出,病史书写随意性强,计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象,缺某项病历记录内容,完成病历记录不及时。《春草》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、提供第一手有价值的资料

在医学统计、科研方面,典型病历不易筛选,检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历,而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷,为科研教学提供第一手的资料。

系统基本情况

安全要求

(1)必须有效的解决电子病历等医疗管理系网上身份认证的真实性和可靠性的问题。

(2)对登录电子病历的用户通过身份认证网关实现对用户身份的认证,确保登录系统的用户身份的可信。

(3)对医疗管理信息系统中数据处理各环节(产生、传输、存储和查询)进行全面改造和完善,使之符合《中华人民共和国电子签章法》中对可靠电子签章和数据电文的要求。

(4)对临床科室的医生、医技科室的技师等与医疗活动直接相关的软件系统操作人员,在执行软件操作时进行电子签章认证,以保证医疗行为数据是授权操作产生的,操作者对其不可抵赖;软件系统中所有医疗行为数据,在其归档为历史或由历史转为现用时,同时进行电子签章认证和时间戳认证。

(5)对所有的电子签章,在其签名的同时进行时间戳认证,以保证电子签章数据的合法性、有效性。

(6)对于关键数据的存储,可选用主机加密服务器进行数据的加密,确保关键数据的存储安全。

功能规范

第一章 总则

第一条 为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件,制定本规范。

第二条 本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条 本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条 电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能;推荐功能是指电子病历系统可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能;可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能。

主要模块

工作平台

■在电子病历工作平台内,采集到病人所有相关医疗信息,并完成所有医疗操作

■完整的病人基本信息

■每日护理信息

■每日病历信息

■治疗医嘱信息

■检查、检验信息

电子图书

书名:电子病历系统

作 者:胡铮

出版社:科学出版社

出版时间:2011 年 3 月 1 日

ISBN:9787030304018

开本:16 开

定价:35.00 元

内容简介

《电子病历系统》是工业和信息化部全国网络与信息技术培训考试项目(NTC)医疗信息化专业指定教材。根据国务院及卫生部关于以“电子病历系统”为核心的卫生信息化建设的文件精神编写,内容包括电子病历系统概述、电子病历的基本功能、电子病历系统架构与数据处理、电子病历集成平台、电子病历安全法规与技术、电子病历的临床与科研一体化、电子病历与区域医疗、电子病历的应用管理、电子病历的相关技术标准规范、电子病历发展趋势。附录中给出了《电子病历系统功能规范(试行)》。

《电子病历系统》适合作为医疗体系从业人员培训认证教材,也适合医药类院校师生教学使用。

作者简介

胡铮,高级工程师、全国网络与信息技术培训考试管理中心(NTC-MC)主任、全国网游动漫学院项目管理办公室(GCC-MO)主任、工业和信息化部中国电子信息产业发展研究院培训中心副主任、工业和信息化部 IT 及游戏动漫职业技能培训考试指定系列教材主编。

特长

国家一级武术师、国家一级武术散打裁判。

社会任职

国家级继续医学教育项目——IT 人才培养课题负责人、广东省公安厅计算机信息网络安全协会常务理事、广东省禅文化研究会常务理事、广东省生态学会高新技术技能培训基地主任、广东省景观生态专业委员会副主任、广州医学信息协会常务理事等。

图书目录

第 1 章 概述

1.1 推动电子病历系统的重要性和意义

1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体

1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义

1.2 电子病历系统的发展历史

1.2.1 我国电子病历系统的发展

1.2 12 世界各国电子病历系统的发展

1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性

1.3 电子病历的定义

1.4 电子病历的适用范围

1.5 电子病历系统的目标与任务

习题

第 2 章 电子病历的基本功能.

2.1 电子病历系统的基础功能

2.1.1 用户授权与认证

2.1.2 使用审计

2.1.3 数据存储与管理

2.1.4 患者隐私保护

2.1.5 字典数据管理

2.2 电子病历系统的主要功能

2.2.1 电子病历创建功能

2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能

2.2.3 住院病历管理功能

2.2.4 医嘱管理功能

2.2.5 检查检验报告管理功能

2.2.6 电子病历展现功能

2.2.7 临床知识库功能

2.2.8 医疗质量管理与控制功能

2.3 电子病历系统的扩展功能

2.3.1 电子病历系统接口功能

2.3.2 电子病历系统对接功能.

习题

第 3 章 电子病历系统架构与数据处理

3.1 电子病历系统架构

3.1.1 设计原则

3.1.2 总体框架

3.1.3 功能模型

3.1.4 实现技术

3.2 电子病历数据处理

3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现

3.2.2 数据结构化与建模

3.2.3 数据结构化与自然语言处理

3.2.4 数据加工与处理

3.2.5 数据分析与利用

习题

第 4 章 电子病历集成平台

4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则

4.1.1 数据集成平台的主要任务

4.1 12 数据集成平台的设计原则

4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术

4.2.1 电子病历集成平台的总体构架

4.2 12 电子病历集成平台技术框架

4.2.3 电子病历集成甲台关键技术——信息交换层

4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层

4.2.5 电子病历集成甲台关键技术——数据存储层

4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层

4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库(CDR)

4.3.1 应用 CDR 的目的

4.3.2 数据存储形式

4.3.3 存储库架构

4.3.4 临床文档数据的层次

4.3.5 临床数据存储库实现级别

4.3.6 小结

习题

……

第 5 章 电子病历安全法规与技术

第 6 章 电子病历的临床与科研一体化

第 7 章 电子病历与区域医疗

第 8 章 电子病历的应用管理

第 9 章 电子病历的相关技术标准规范

第 10 章 电子病历发展趋势

附录

注意事项

(1)必须做好系统数据初始设定工作

(2)严格安全管理

(3)严密组织数据切换

(4)保证相互之间的组织协调

(5)加强医务人员保密安全教育

(6)严格医嘱查对制度

(7)电子病例模板规范

(8)加强管理监控

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